Lexique

Adhérent

L’adhérent se définit comme étant celui qui a concrétisé son adhésion par la signature d’un bulletin d’adhésion.

AGRUME

Union de Groupe Mutualiste des mutuelles en entreprise

ANI

Accord National Interprofessionnel. Cet accord, repris dans la loi sur la sécurisation de l’emploi, prévoit la mise en place d’une mutuelle obligatoire pour tous les salariés du secteur privé à compter du 1er janvier 2016.

Ayant droit

Membre bénéficiaire des prestations et des services de la mutuelle du fait de l’adhésion d’un membre participant. L’ayant droit peut être un conjoint/concubin, un enfant.

Bénéficiaire

Personne pouvant bénéficier des prestations prévues à la garantie souscrite qu’elle soit membre participant ou ayant droit.

BRSS

Base de remboursement de la Sécurité sociale. Tarif servant de base de remboursement à l’Assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.

CMU

Couverture Maladie Universelle, permet aux personnes non couvertes par un statut professionnel de bénéficier des mêmes droits au régime obligatoire ainsi que d’une couverture complémentaire qui peut être gratuite suivant le plafond de ressources.

CMU-C

Couverture Maladie Universelle Complémentaire. Elle donne droit à la prise en charge gratuite de la part complémentaire des dépenses de santé.

Dépassement d’honoraires

Somme supplémentaire demandée par des professionnels de santé en plus de la base de remboursement du régime obligatoire. L’assurance maladie ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires.

Echéance

Date à laquelle une fraction ou la totalité des cotisations doivent être demandée.

FNMF

Fédération Nationale de la Mutualité Française.

Noémie

Norme Ouverte d’Echange entre le régime d’Assurance Maladie et les Intervenants Extérieurs. Système informatique de transmission directe des comptes de prestations entre la Sécurité sociale et la Mutuelle.

Organisme complémentaire

Organisme assurant une couverture complémentaire au régime de base.

Parcours de soins coordonnés

Circuit que le patient doit respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné et d’un meilleur remboursement. Celui-ci doit préalablement déclarer un médecin traitant qui deviendra son interlocuteur privilégié et pourra le diriger vers un spécialiste s’il le juge nécessaire.

PLFSS

Projet de Loi de Financement de la Sécurité sociale.

PMSS

Plafond Mensuel de la Sécurité sociale

Fixé annuellement, ce plafond est utilisé pour le calcul des cotisations sociales, des retraites, des prestations de la Sécurité sociale et des prestations chômage.

PSM

Priorité Santé Mutualiste
Service de la Mutualité Française mis à disposition des adhérents de mutuelles adhérentes. PSM vous permet d’accéder à des informations santé, à un accompagnement personnalisé, à des rencontres santé… accessible par téléphone au 3935 ou sur www.psm.fr.

Règlement mutualiste

Recueil des règles régissant les rapports entre l’adhérent et sa mutuelle notamment en ce qui concerne leurs obligations réciproques. Ce document est remis à l’ensemble des souscripteurs à l’adhésion. Tous les adhérents doivent s’y conformer.

Renouvellement

Quelle que soit la date d’adhésion et à l’exception des bénéficiaires CMU pour le régime complémentaire légal, la couverture de garanties est accordée jusqu’au 31 décembre de l’année en cours. Son renouvellement intervient chaque année à compter du 1er janvier.

Reste à charge

Part de la dépense du patient qui n’est pas pris en charge ni par la Sécurité sociale ni par sa complémentaire santé. Cela peut notamment être le cas des dépassements d’honoraires.

Souscripteur

Personne physique ou morale ayant souscrit à une couverture de garanties.

Statuts

Recueil des règles générales de fonctionnement de la Mutuelle. Ce document est remis à l’ensemble des souscripteurs à l’adhésion. Tous les adhérents sont tenus de s’y conformer.

Télétransmission

Echange de données informatisées entre votre caisse d’Assurance maladie et votre complémentaire santé. La télétransmission vous dispense d’adresser votre décompte de Sécurité sociale à votre mutuelle. Vous êtes remboursé plus rapidement.

Ticket modérateur

Différence entre le tarif 100% Sécurité sociale et le montant du remboursement versé par le régime de base.

Tiers payant

Système permettant aux adhérents d’être dispensés de faire l’avance de leurs frais. Dans ce cas, la part restant à leur charge est directement remboursée au tiers professionnel de santé ayant consenti la dispense.

TIPS

Tarif interministériel des Prestations Sanitaires. Sert de référence pour le règlement des prestations complémentaires.